Применение метотрексата в ревматологии: поиск факторов

у ребенка болит поясница после гриппа

Жалобы
Боль, светобоязнь, покраснение глаза, может быть бессимптомное течение.

Объективные симптомы
Истончение на периферии роговицы (лучше всего видно при помощи узкого пучка света от щелевой лампы), может быть стерильный инфильтрат или язва.

Дифференциальная диагностика
Инфекционный инфильтрат или язва. Поражения часто лечат, как инфекционные, пока не приходят отрицательные результаты посевов.

Этиология
Заболевание соединительной ткани (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, рецидивирующий полихондрит, узелковый полиартериит, системная красная волчанка И др.). Периферическое (одно- или двустороннее истончение) роговицы может сочетаться с воспалительными инфильтратами. Может прогрессировать по окружности и захватить всю периферию роговицы. Возможна перфорация. Это может быть первым проявлением системного заболевания.
Краевая дегенерация Терьена. Часто бессимптомная; обычно двусторонняя; медленно прогрессирующее истончение периферии роговицы; как правило, в верхних отделах; чаще встречается у мужчин. Реакции со стороны передней камеры нет, и глаз обычно не инъецирован. Может возникнуть желтая линия (липидная) с нежным паннусом над вовлеченными в процесс истонченными зонами. Истончение может медленно распространяться по окружности. Часто имеется неправильный и обратный астигматизм. Эпителий обычно остается интактным, но при минимальной травме может возникнуть перфорация.
Язва Морена. Односторонняя или двусторонняя; идиопатическая (аутоиммунные процессы могут играть ключевую роль); диагноз ставится методом исключения. Болезненное истончение роговицы и изъязвление с воспалением; сначала развивается как локальная зона на периферии роговицы с носовой или с височной стороны, может захватывать лимб, с дальнейшим распространением по окружности или к центру. Имеются дефект эпителия, истончение стромы и прогрессирующий подрытый край. Лимбальные кровеносные сосуды могут врастать в язву, и может произойти перфорация. Отмечено, что мореноподобная язва сочеталась с системной вирусной инфекцией - гепатитом С.
Пеллюцидная краевая дегенерация. Безболезненное асимметричное истончение роговицы на периферии в нижних отделах (обычно от 4 до 8 часов). Нет реакции со стороны передней камеры, конъюнктивальной инъекции, отложений липидов или васкуляризации. Эпителий интактен. Над зоной истончения может быть видно выпячивание роговицы. Истончение может медленно прогрессировать.
Бороздчатая дегенерация. Безболезненное истончение роговицы непосредственно на периферии arcus senilis как правило, у пожилых. Невоспалительный процесс без васкуляризации. Перфорация происходит редко. Обычно не прогрессирует и не требует лечений.
Безболезненное овальное истончение роговицы, происходящее в результате высыхания и дегидратации стромы и примыкающее к патологической приподнятости конъюнктивы или роговицы. Эпителий обычно интакген.
Гиперчувствительность к стафилококкам/краевой кератит. Периферические белые инфильтраты роговицы, с просветом у лимба, которые могут иметь дефект эпителия и легкое истончение.
Синдром «сухого глаза». Периферические стерильные расплавления роговицы могут быть результатом тяжелых случаев синдрома «сухого глаза».
Кератопатия в результате неполного смыкания век/нейротрофическая кератопатия. Как правило, стерильная овальная язва развивается в нижних отделах роговицы, без признаков значительного воспаления. Может сочетаться с патологией век, поражением V или vii черепных нервов или с экзофтальмом. Может присоединиться суперинфекция язвы.
Склерокератит. Изъязвление роговицы сопровождается сильной иррадиирующей болью в глазу вследствие сопутствующего склерита. Склера приобретает синюшный оттенок, склеральные сосуды застойны, имеется отек склеры с узелками или без них. Необходимо исключить системное заболевание, особенно гранулематоз Вегенера.
Весенний кератоконъюнктивит. Расположенная в верхних отделах, мелкая, в форме щита, стерильная язва роговицы, сопровождающаяся гигантскими сосочками на конъюнктиве хряща верхнего века или в области лимба, с дегенерацией эозинофилов в лимбе или без нее (точки Горнера-Трантаса). Конъюнктивит обычно двусторонний, часто встречается у детей, рецидивирует в течение летних месяцев, но в теплом климате может возникать в любое время.
Глазные проявления розацеа. Обычно поражает нижние отделы роговицы у пациентов среднего возраста. Эритема и телеангиэктазий краев век, неоваскуляризация роговицы.
Другие. Например, операция по поводу катаракты, воспалительное заболевание кишечника, перенесенные ранее инфекции, вызванные вирусами Herpes simplex и Herpes zoster, и лейкозы могут в редких случаях вызывать периферическое истончение/изъязвление роговицы.

Обследование
1. Анамнез. Носит ли пациент контактные линзы, был ли у него ранее кератит, вызванный вирусом Herpes simplex или Herpes zoster. Болезнь соединительной ткани или воспалительное заболевание кишечника? Другие системные симптомы? Сезонный конъюнктивит с зудом (весенний)? Были ли ранее операции на глазном яблоке?
2. Внешний осмотр. Старые рубцы на лице после перенесенного поражения вирусом Herpes zoster? Неполное смыкание век? Синеватый оттенок склеры? Розацеа лица?
3. Осмотр с помощью щелевой лампы. Ищите инфильтрат, язву роговицы, гипопион, увеит, склерит, старые постгерпетические рубцы, плохо выраженное слезное озеро, поверхностную точечную кератопатию, блефарит. Ищите гигантские сосочки на конъюнктиве хряща верхнего века или сосочки в области лимба. Измерьте вгд.
4. Тест Ширмера.
5. Осмотр глазного дна с широким зрачком. Ищите ватообразные очаги как проявление заболевания соединительной ткани или признаки заднего склерита (например, витреит, субретинальную жидкость, хориоретинальные складки, экссудативную отслойку сетчатки).
6. Соскобы и посевы с роговицы, если есть подозрение на инфекционный процесс.
7. Антиядерные антитела в сыворотке, ревматоидный фактор, соэ и полный клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой для исключения заболевания соединительной ткани и лейкоза, если есть подозрение на их наличие. Следует определить уровни антинейтрофильных цитоплазматических антител в плазме для исключения гранулематоза Вегенера.
8. Обследование, которое проводится при наличии склерита.
9. Направьте пациента к терапевту/ревматологу, если есть подозрение на наличие заболевания соединительной ткани.

Лечение изъязвления и истончения роговицы

См. разделы о Dellen, гиперчуветвительности к стафилококкам, синдроме «сухого глаза», кератопатии, обусловленной неполным смыканием век, нейротрофйческой кератопатии, склерите, весеннем конъюнктивите и розацеа глаз.

1. Истончение роговицы вследствие заболевания соединительной ткани. Лечение обычно согласовывается с ревматологом или терапевтом:.
- Мазь с антибиотиком (например, Эритромициновая мазь) или лубриканты во время бодрствования каждый час или мазь каждые 2 часа).
- Цикпоплегический препарат в каплях (например, 0,25% раствор скополамина или 1% раствор атропина 2-3 раза в день), если есть реакция со стороны передней камеры или боль.
- Решите вопрос о назначении доксициклина 100 мг внутрь 2 раза в день, так как он обладает способностью ингибировать металлопротеиназу.
- Системное применение стероидов (например, преднизон 60-100 мг внутрь 1 раз в день; коррекция дозы производится в зависимости от реакции) и блокатора Н2-гистаминовых рецепторов (например, ранитидин 150 мг внутрь, 2 раза в день) используется при значительном и прогрессирующем истончении роговицы, но не при перфорации;
- Часто требуется применение иммуносупрессантов (например, метотрексат, микофенолат мофетил, инфликсимаб, азатиоприн, циклофосфамид), особенно при гранулематозе Вегенера. Лечение должно проводиться по согласованию с лечащим пациента терапевтом или ревматологом.
- В отдельных случаях помогает истечение примыкающих отделов воспаленной конъюнктивы, если заболевание прогрессирует, несмотря на лечение.
- Окклюзия слезных точек если имеется синдром «сухого гааза». Может также помочь 0,05% раствор циклоспорина в обычной дозе (например, Рестазис) 2-4 раза в день. Экспериментальные исследования свидетельствуют о благоприятном эффекте приема внутрь омега3-жирных кислот при тяжелом синдроме сухого-глаза.
- Решите вопрос о применении тканевого цианоакрилатного клея или пересадке роговицы при угрожающей или уже имеющейся перфорации роговицы. При угрожающей или уже имеющейся перфорации роговицы также могут быть использованы конъюнктивальный лоскут или пересадка амниотической мембраны.
- Пациенты со значительным истончением роговицы должны носить очки (обычные или защитные, например с поликарбонатными линзами) в течение дня и защитную пластинку ночью.
Примечание. Местно применяемые стероиды обычно не используются при значительном истончении роговицы из-за риска перфорации. - Постепенно снизьте дозу стероидов до полной отмены, если пациент уже получает их. Истончение роговицы при рецидивирующем
полихондрите, однако, явно уменьшается при местном применении стероидов (например, 1% раствора преднизолона ацетата каждые 1—2 часа).
2. Краевая дегенерация Терьена. Корригируйте астигматизм очками или контактными линзами, если это возможно. Защитные очки следует носить, если имеется значительное истончение. Послойная пересадка роговицы может быть выполнена, если истончение становится предельным.
3. Язва Морена. Необходимо исключить лежащие в основе поражения системные заболевания до того, как этот диагноз может быть поставлен. Кортикостероиды местно 0,05-2% раствор циклоспорина местно, иссечение лимбальной конъюнктивы, нанесение клея на роговицу и послойная кератопластика могут оказать благоприятный эффект. Показано и может спасти жизнь пациента системное применение иммуносупрессантов (например, прием внутрь кортикостероидов, метатрексата, циклофосфамида и циклоспорина). См. лечение по поводу истончения роговицы вследствие заболевания соединительной ткани.
4. Пеллюцидная краевая дегенерация. См. Кератоконус.
5. Бороздчатая дегенерация. Лечение не требуется.
Примечание. Если необходимо начать системную терапию стероидами, проведите обследование, показанное при этом (см. «Преднизон» в Фармакопее), и привлеките к проведению лечения терапевта, наблюдающего пациента.

Наблюдение
Пациентов с тяжелым течением заболевания ежедневно осматривают либо в стационаре, либо амбулаторно, если они правильно выполняют назначения; пациентов с более легким течением заболевания осматривают реже. Тщательно следите за признаками суперинфекции (например, усиление боли, инфильтрация стромы, клетки во влаге передней камеры, помутнение влаги передней камеры, конъюнктивальная инъекция), повышением вгд и прогрессирующим истончением роговицы. Лечение проводят до тех пор, пока не заживет дефект эпителия над язвой, после этого дозу препаратов постепенно уменьшают до полной отмены. Пока дефект эпителия сохраняется, имеется риск прогрессирующего истончения и перфорации роговицы.


Источник: http://zrenue.com/zabolevanija-rogovici/83-distrofii-rogovicy/678-perifericheskoe-istonchenie-zjazvlenie-rogovicy.html